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Presentar una apelación

Usted sabrá que California Health & Wellness está tomando acción porque le enviaremos una carta al respecto. La carta de denomina “Aviso de acción” o simplemente “acción”. Las acciones ocurren cuando California Health & Wellness:

  • Demora o rechaza la atención médica solicitada.
  • Reduce la cantidad de atención que ofrece.
  • Suspende la atención que estaba aprobada previamente.
  • Rechaza el pago por un servicio de atención, del cual usted se tiene que encargar.

Si usted no está de acuerdo con la acción, puede solicitar una apelación. Una apelación es una solicitud de revisión de un Aviso de acción. La revisión nos permite ver de nuevo el Aviso de acción. Usted puede solicitar esta revisión por Internet en www.CAHealthWellness.com, por teléfono o por escrito.

¿Quién puede presentar una apelación?

  • Usted, el socio (o el padre o tutor legal de un socio menor de edad).
  • La persona que usted designe.
  • Un médico que lo representa.

Usted debe otorgar su permiso por escrito si una persona presentará la apelación en su nombre. California Health & Wellness incluirá un formulario en la carta de Aviso de acción. Usted también puede obtener este formulario en nuestro sitio web, www.CAHealthWellness.com. Comuníquese con Servicios para socios al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) si necesita ayuda. Podemos ayudarlo a presentar una apelación.

¿Cuándo se tiene que presentar una apelación?

El Aviso de acción le dará más detalles sobre este proceso. Usted puede presentar una apelación en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción.

Podrá continuar recibiendo la atención médica relacionada con su revisión mientras tomamos una decisión. Es posible que tenga que pagar por esta atención si tomamos una decisión en su contra.

A excepción de los casos urgentes, California Health & Wellness le notificará por escrito su decisión en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de su solicitud. Si tomar una decisión tarda más de 30 días calendario, le enviaremos una carta al respecto. California Health & Wellness solicitará tiempo adicional si necesita más información. El tiempo adicional podría ser beneficioso para su caso. California Health & Wellness le solicitará por escrito 14 días calendario adicionales. En la carta se explicará por qué necesitamos más tiempo.

Apelaciones aceleradas

Usted o su médico podría pedirnos que aceleremos nuestra toma de decisiones. Usted puede solicitar una Revisión acelerada si usted o su médico considera que su salud está en riesgo. Si siente que esto es necesario, llame a nuestro coordinador de quejas y apelaciones al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.). Tomaremos una decisión en un plazo de tres días calendario a partir del recibo de la solicitud de apelación. Sin embargo, el período de revisión podría tardar un máximo de 14 días. California Health & Wellness hará todo esfuerzo razonable para comunicarse con usted por teléfono si se rechaza su apelación. También recibirá una carta en la que se indica el motivo de la decisión y lo que usted puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Audiencia imparcial de apelaciones de Medi-Cal

¿Qué sucede si aún sigo insatisfecho?

Si sigue insatisfecho con la decisión de California Health & Wellness, puede solicitar una audiencia imparcial estatal:

  • Mientras se lleva a cabo la apelación contra California Health & Wellness.
  • Después de agotar sus derechos de apelación con California Health & Wellness.
  • En lugar de llevar a cabo una apelación contra California Health & Wellness.

Usted o su médico puede solicitar una audiencia imparcial estatal en un plazo de 90 días calendario después de recibir el aviso de acción o de resolución. Si está recibiendo actualmente un servicio médico que se reducirá o suspenderá, usted podrá continuar recibiendo el mismo servicio médico hasta el día de la audiencia si usted solicita la audiencia en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del matasellos.

Para solicitar una audiencia imparcial estatal de Medi-Cal, llame o escriba a:

State Department of Social Services State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
1-800-952-5253