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Presentar una queja

Proceso de quejas

California Health & Wellness desea resolver por completo sus problemas o inquietudes. Si usted presenta una queja, California Health & Wellness no le guardará rencor ni lo tratará distinto. Una queja es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto, como su indignación por los servicios que recibió o el modo en que el personal lo trató. Las quejas constituyen todo tipo de denuncia oral o escrita que usted o su representante autorizado, incluido su proveedor, presenta a California Health & Wellness en relación con cualquier aspecto o medida de parte de California Health & Wellness con respecto a usted. Una apelación es una solicitud de revisión de una acción o determinación adversa, como en el caso de que usted solicite servicios y recibe una carta de rechazo.

Cómo presentar una queja

Presentar una queja no afectará sus servicios de atención médica. Solo queremos conocer sus inquietudes para que podamos mejorar nuestros servicios.

Para presentar una queja, llame a Servicios para socios al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.). Puede presentar una queja en línea en www.CAHealthWellness.com, en la sección segura del sitio web para socios. También puede escribir una carta y enviarla por correo a la dirección postal a continuación, o por fax a California Health & Wellness al 1-877-302-3434. Asegúrese de incluir:

  • su nombre y apellido(s);
  • su número de identificación de Medi-Cal;
  • su domicilio y número de teléfono;
  • el motivo de su insatisfacción;
  • lo que desea que ocurra.

California Health & Wellness
Coordinador de quejas y apelaciones

1740 Creekside Oaks Drive, Suite 200
Sacramento, CA 95833

Si otra persona presentará una queja en su nombre, debemos contar con su autorización escrita para que esa persona presente su queja o apelación. Puede llamar a Servicios para socios para obtener un formulario o visitar www.CAHealthWellness.com. Este formulario es para que usted asigne a otra persona su derecho de presentar una queja o apelación. El médico que lo represente puede presentar una queja o apelación en su nombre. Si necesita ayuda para completar una queja o necesita los servicios de un intérprete de idiomas, llame a California Health & Wellness al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.).

Si tiene cualquier evidencia o información que respalde su queja, puede enviarla y nosotros la incluiremos en su caso. Puede brindarle esta información a California Health & Wellness al incluirla en su queja presentada en línea o en una carta, o al enviarla a California Health & Wellness por correo electrónico, fax o en persona. También puede solicitar recibir copias de todos los documentos que California Health & Wellness utiliza para tomar una decisión relacionada con su atención, queja o apelación.

Puede esperar una resolución oral o por escrito de parte de California Health & Wellness en un plazo de 30 días calendario a partir de su queja, excepto en los casos urgentes que se resuelven, en su mayoría, en un plazo de tres días.

No se tomarán represalias en su contra ni en contra de su representante por haber presentado una denuncia o apelación a California Health & Wellness.

Departamento de atención médica gestionada (DMHC)

El Departamento de atención médica gestionada de California se encarga de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una queja sobre su plan médico, primero debe llamar a su plan médico al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) y emplear el proceso de quejas de su plan médico antes de contactar al departamento. Utilizar este proceso de quejas no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que esté a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que si plan médico no ha resuelto a su satisfacción, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puede llamar al departamento para obtener ayuda. Usted también podría resultar elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan médico en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de índole experimental o investigativa, y disputas sobre pagos por servicios médicos de emergencia o de atención de urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición y del habla. El sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, ofrece formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Oficina del defensor

Puede llamar a la Oficina del defensor de atención médica gestionada de Medi-Cal para obtener ayuda con sus quejas. La Oficina del defensor fue creada para ayudar a los beneficiarios de Medi-Cal a aprovechar plenamente sus derechos y responsabilidades como socios de su plan de atención médica gestionada. Para obtener más información, llame gratis al 1-888-452-8609.