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Formulario para presentar una queja en línea

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

Parte 1: Información del socio



Parte 2: Información sobre la apelación o queja




¿Es esta una apelación o una queja? *

 


Parte 3: Para su información

Si desea presentar una queja o apelar una decisión, el proceso que se utiliza para resolver su queja o apelación se llama “proceso de quejas”. Las quejas se deben presentar en un plazo de 180 días calendario a partir del incidente o la acción con la que usted está insatisfecho. Las apelaciones se deben presentar en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción, servicio, beneficio o reclamación. Un Aviso de acción es una carta formal que California Health & Wellness le envía a usted en la que se indica el rechazo, aplazamiento o modificación de un servicio médico.

Si su apelación es urgente, puede solicitar una “revisión acelerada”. Su apelación se puede revisar en un plazo de tres (3) días calendario a partir de la fecha en que se recibió, si implica una amenaza inmediata o grave para su salud, incluyendo, entre otros, dolor grave, posible muerte, pérdida de una extremidad o pérdida de una función corporal principal.

En un plazo de cinco (5) días calendario a partir del recibo de su solicitud de queja, la unidad de quejas de California Health & Wellness le enviará una carta en la que se acusa recibo de su queja. La carta también indicará el nombre, la dirección y el número de teléfono del personal de quejas de California Health & Wellness que se encargará de su caso, así como la fecha de recibo de su queja. Junto con la carta, el personal de quejas también le enviará información que describe el proceso de quejas, desglosa sus derechos en el proceso de quejas, brinda información sobre el proceso de una audiencia imparcial estatal y también provee las direcciones y números de teléfono de las oficinas de ayuda legal locales de California del norte.

El personal de quejas intentará conseguir más información que nos ayudará a tomar una mejor decisión para resolver su queja. De ser necesario, el personal de quejas de California Health & Wellness se comunicará con usted si tiene cualquier pregunta sobre su queja o si necesita más información.

Puede comunicarse con el personal de quejas de California Health & Wellness para discutir su queja. En un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de recibo de la queja, el personal de quejas de California Health & Wellness le enviará por correo postal una carta escrita en la que se indica la resolución a la que llegó California Health & Wellness ante su queja.

En cualquier momento, usted puede comunicarse con la agencia gubernamental que regula los planes de servicios de atención médica con respecto a su queja o apelación que California Health & Wellness aún no ha resuelto o que no resolvió a su satisfacción.

California Departamento de atención médica gestionada (DMHC)

El Departamento de atención médica gestionada (DMHC) de California se encarga de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una queja sobre su plan médico, primero debe llamar a su plan médico al (1-877-658-0305) Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) y emplear el proceso de quejas de su plan médico antes de contactar al departamento. Utilizar este proceso de quejas no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que esté a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan médico no ha resuelto a su satisfacción, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puede llamar al departamento para obtener ayuda. Usted también podría resultar elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan médico en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de índole experimental o investigativa, y disputas sobre pagos por servicios médicos de emergencia o de atención de urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición y del habla. El sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, ofrece formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Audiencia imparcial estatal

Usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal en un plazo de 90 días a partir del incidente. Puede presentar su caso usted mismo o pedirle a otra persona que presente el caso en su nombre, como un abogado, familiar, amigo o cualquier otra persona. Puede solicitar una apelación y una audiencia imparcial estatal al mismo tiempo. Para obtener más información sobre las solicitudes de audiencias imparciales estatales, llame al 1-800-952-5253. Las personas con problemas auditivos pueden llamar al 1-800-952-8349. Para solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito, envíe una carta a la siguiente dirección postal: California Department of Social Services, State Fair Hearing Division, P.O. Box 944243, MS 19-37, Sacramento, CA 94244-2430.

Oficina del defensor del Departamento de servicios de atención médica (DHCS) de California

Usted también puede pedir ayuda al llamar a la Oficina del defensor del Departamento de servicios de atención médica (DHCS) de California. La Oficina del defensor ayuda a los beneficiarios de Medi-Cal a aprovechar plenamente sus derechos y responsabilidades como socios de un plan de atención médica gestionada. Para obtener más información, llame gratis al 1-888-452-8609.



Firma del socio o del representante autorizado