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Revisión médica independiente (IMR)

Usted puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR) del Departamento de atención médica gestionada (DMHC). Tiene hasta seis meses desde la fecha de rechazo para presentar una IMR. Recibirá su carta de rechazo acompañada de información sobre cómo solicitar una IMR. Puede comunicarse con el DMHC gratis al 1-888-HMO-2219 o 1-888-466-2219.

Puede mantener su audiencia imparcial estatal aun si solicita una IMR. Sin embargo, no podrá utilizar el proceso de IMR si ha solicitado una audiencia imparcial estatal.

No hay cargos por una IMR. Usted tiene el derecho de presentar evidencia que respalde su solicitud. La decisión de no participar en el proceso de IMR podría ocasionar la pérdida de ciertos derechos legales. Esto podría limitarlo al emprender acción legal en contra del plan.

Cuándo se debe solicitar una IMR

Usted puede solicitar una IMR si cumple con los siguientes criterios:

  • Su médico indica que usted necesita un servicio de atención médica necesario por razones médicas y se lo rechazaron; o
  • Usted recibió servicios de emergencia o atención de urgencia que se consideran necesarios y se los rechazaron; o
  • Usted ha consultado a un médico de la red para el diagnóstico o tratamiento de una condición médica, aun si no se recomendaron los servicios de atención médica.
  • California Health & Wellness rechaza, modifica o demora el servicio de atención médica bajo disputa, basándose total o parcialmente en una decisión de que el servicio de atención médica no es necesario por razones médicas; y
  • Usted ha presentado una queja contra California Health & Wellness y el servicio de atención médica aún sigue siendo rechazado, modificado o retrasado, o la queja lleva más de 30 días sin resolverse.

Primero, usted debe pasar por el proceso de quejas antes de solicitar una IMR. En los casos especiales, el DMHC podría no exigir que siga el proceso antes de solicitar una IMR. Se enviará una disputa a un especialista médico, si corresponde. El especialista decidirá si la atención es necesarias por razones médicas. Recibirá una copia de la decisión de DMHC con respecto a una IMR. Si se decide que el servicio es necesario por razones médicas, el plan médico le brindará el servicio.

Casos no urgentes

Para los casos no urgentes, la decisión de una IMR se debe tomar en un plazo de 30 días. El período de 30 días comienza cuando el DMHC recibe su solicitud y todos los documentos suplementarios.

Casos urgentes

Si su queja necesita ser revisada rápidamente, puede avisarle al DMHC inmediatamente. No tendrá que participar en el proceso de quejas.

Para los casos urgentes, la decisión de una IMR se debe tomar en un plazo de tres días calendario.

Los ejemplos de casos urgentes incluyen:

  • Dolor grave
  • Posible muerte, pérdida de una extremidad o pérdida de una función corporal principal
  • Deterioro inmediato y grave de su salud

IMR para terapias de índole experimental e investigativa (IMR-EIT)

Usted puede solicitar una IMR-EIT a través de DMHC cuando rechacen brindarle un servicio, medicamento o equipo médico. Se puede rechazar si es de índole experimental. Usted recibirá un aviso por escrito de que podrá solicitar una IMR-EIT en un plazo de cinco días a partir de la decisión de rechazo de cobertura. Tiene hasta seis meses desde la fecha de rechazo para presentar una IMR-EIT. Puede proporcionar información al panel de IMR-EIT. Recibirá una decisión por escrito en un plazo de 30 días a partir del recibo de la solicitud. Si su médico cree que la terapia propuesta será menos efectiva si se demora, se tomará una decisión en un plazo de siete días a partir de la solicitud de una revisión acelerada. En los casos urgentes, el panel de IMR-EIT le indicará su decisión en un plazo de tres días hábiles a partir del recibo de su información.

Usted puede solicitar una IMR-EIT si:

  1. Tiene una condición médica muy grave que "pone en riesgo su vida".
  2. Su médico debe certificar esto.
    • Los tratamientos estándar no fueron o no serán efectivos; o
    • Los tratamientos estándar no fueron adecuados por razones médicas; o
    • El tratamiento propuesto será el más efectivo.
  3. Su médico certifica por escrito que:
    • Es probable que un medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia funcione mejor que el tratamiento estándar;
    • Según dos documentos médicos y científicos, es probable que el tratamiento recomendado funcione mejor que el tratamiento estándar;
  4. Rechazaron suministrarle un medicamento, dispositivo, equipo, procedimiento u otra terapia recomendada o solicitada por su médico;
  5. Normalmente el tratamiento es un beneficio cubierto, pero California Health & Wellness ha determinado que es de índole experimental.

Para obtener más información, llame a Servicios para socios al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.).

No tiene que participar en el proceso de quejas antes de solicitar una IMR de una decisión de rechazo de cobertura porque el tratamiento es de índole experimental.