Derivaciones y aprobaciones

Su proveedor de atención primaria (PCP) hablará con usted sobre sus necesidades de atención médica. Si su PCP no puede brindarle los servicios que necesita, lo derivará a un especialista o a un hospital para que reciba tratamiento. Su PCP solicitará la derivación por usted.

Usted puede autoderivarse par recibir determinados servicios cubiertos. No se requiere derivación ni aprobación de su PCP ni de California Health & Wellness para los siguientes servicios:

• Atención preventiva
• Atención de urgencia o de emergencia
• Planificación familiar
• Obstetra/ginecólogo
• Pruebas de VIH y asesoramiento
• Tratamiento para una enfermedad de transmisión sexual
• Aborto

Puede recibir cobertura de beneficios para estos servicios, sin importar si el médico pertenece o no a la red de proveedores de California Health & Wellness.

No. Si necesita atención continua de un especialista debido a un problema grave o que pone en peligro su vida, el especialista puede solicitar una derivación permanente a California Health & Wellness.

Algunas condiciones pueden requerir atención continua de un especialista. A continuación le presentamos ejemplos de problemas de salud que podrían necesitar una derivación extendida: casos graves de enfermedades cardiovasculares, asma, diabetes, esclerosis múltiple (EM) o VIH/SIDA.

California Health & Wellness le permitirá a su PCP brindarle una derivación permanente para atención continua con un especialista de la red de California Health & Wellness en los siguientes casos:

• El especialista de la red de California Health & Wellness acepta brindarle un plan de tratamiento.
• El especialista mantiene informado a su PCP sobre su condición médica y el plan de tratamiento.
• Los servicios que el especialista le brindará son parte de los beneficios cubiertos por California Health & Wellness.

En la mayoría de los casos, tomaremos una decisión sobre la derivación en un plazo de cinco (5) días hábiles. Si no tenemos toda la información que necesitamos para tomar la decisión, puede tomarnos hasta catorce (14) días calendario. Si cree que necesita una derivación permanente, hable con su PCP.  Para obtener más información sobre proveedores especialistas o derivaciones extendidas, llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.).

NOTA: Si su especialista lo deriva a otro especialista, es posible que su especialista deba obtener autorización de California Health & Wellness y de su PCP.

Debe obtener aprobación de California Health & Wellness en los siguientes casos:

• Hospitalización (pero no para servicios de atención de urgencia o de emergencia)
• Servicios fuera del área de servicio de California Health & Wellness  (pero no para servicios de atención de urgencia o de emergencia).
• Cirugía ambulatoria, terapia a largo plazo o tratamientos especializados

Su PCP o el especialista nos pedirán la aprobación antes de que usted reciba los servicios. Cuando necesite atención, empiece siempre por llamar a su PCP, excepto en emergencias médicas. Algunos servicios cubiertos pueden requerir la aprobación de California Health & Wellness antes de que se brinden los servicios (lo que se conoce como “aprobación previa”). Esto incluye servicios o visitas a un proveedor fuera de la red. Los servicios de salud en el hogar y algunas cirugías también deben revisarse.  Su médico le dirá si un servicio necesita revisión. La lista de servicios que requieren aprobación está en el sitio web de California Health & Wellness en www.CAHealthWellness.com. También puede llamar a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) para saber si hay algo que California Health & Wellness tiene que revisar.

Su médico nos dará información sobre el motivo por el que usted necesita el servicio. California Health & Wellness investigará si el servicio está cubierto y es adecuado.

Tomaremos una decisión sobre la solicitud de autorización de su proveedor lo antes posible basándonos en su condición y, a más tardar, en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir del recibo de la solicitud y toda la información clínica necesaria. Si no tenemos toda la información que necesitamos para tomar la decisión, puede tomarnos hasta catorce (14) días calendario. Sin embargo, si la solicitud es urgente, tomaremos una decisión en un plazo de tres (3) días hábiles a partir del recibo de la solicitud.

Les informaremos a usted o a su médico si el servicio se aprueba o se rechaza. Si usted o su médico no están conformes con la decisión, puede pedirnos una segunda revisión.  Esto se llama “apelación”. Consulte la sección “Qué hacer si no está satisfecho” de este manual para obtener más información sobre las apelaciones.

Si hay cambios importantes en el proceso de autorización previa, se lo informaremos de inmediato a usted y a sus médicos.

Usted tendrá cobertura solo para los servicios de atención médica que necesite. Si nuestro director médico decide que usted no tiene una necesidad médica de recibir determinado servicio, no lo aprobaremos. La decisión se basa únicamente en la adecuación de la atención y en la cobertura de los beneficios. California Health & Wellness no recompensa a los directores médicos ni a otras personas a cargo de tomar decisiones por los rechazos de cobertura. No se dan incentivos financieros para motivar decisiones que tengan como resultado menos atención.

Si no aprobamos un servicio solicitado, le informaremos el motivo. Recibirá una carta en la que se le explicará por qué no se aprobó el servicio solicitado. Si no está de acuerdo con la explicación que le dimos, puede apelar la decisión al presentar una solicitud formal de apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección “Presentar una apelación” de este manual.

Para saber más sobre cómo tomamos las decisiones, llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) y solicite una copia de nuestras pautas de necesidad médica.

Si se atiende con un proveedor que no tiene contrato con nosotros, California Health & Wellness no pagará la atención que reciba de ese proveedor sin aprobación previa.

Los servicios cubiertos que usted recibe deben ser médicamente necesarios. Esto significa que debe recibir la atención adecuada en el momento y el lugar indicados. California Health & Wellness utiliza pautas estándar para asegurarse de que usted reciba servicios médicamente necesarios.  California Health & Wellness no recompensa a los proveedores de su red ni a su personal por rechazar o demorar la atención.

Usted tiene derecho a una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento. Esto significa hablar con otro médico sobre un asunto para saber qué piensa al respecto. El segundo médico puede darle su punto de vista. Esto puede ayudarlo a decidir si determinados servicios o métodos son mejores para usted.

Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red para determinados servicios, entre ellos:

• Cirugía
• Tratamiento o diagnóstico de condiciones graves o que ponen en riesgo la vida
• Casos complejos o casos con resultados contradictorios en las pruebas
• Casos en los que usted, el socio, no responde bien luego de un período adecuado

Para obtener una segunda opinión, puede solicitar ser derivado a médicos que se especialicen en esa área de la medicina. Su PCP o el personal de Atención al Afiliado de California Health & Wellness pueden ayudarlo a encontrar un médico que le dé una segunda opinión. Puede elegir a cualquier proveedor de la red de California Health & Wellness. Una vez que decida a qué médico quiere consultar, pídale a su PCP que lo derive. Luego, haga una cita para ir a ese médico.  Si la segunda opinión es distinta de la primera, usted o California Health & Wellness pueden solicitar una tercera opinión.

Si no puede encontrar un médico en la red calificado para atenderlo, lo ayudaremos a encontrar un médico fuera de la red. Si necesita visitar a un proveedor fuera de la red para obtener una segunda opinión, California Health & Wellness debe aprobar la visita. Las segundas y terceras opiniones no tienen costo alguno para usted.

Si no sabe a qué médico visitar para obtener una segunda opinión, pregúntele a su PCP o llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.) para que lo ayuden.

California Health & Wellness le informará a su PCP o al especialista cuando se apruebe su solicitud de una segunda opinión. En el caso de una condición de rutina, les informaremos al PCP o al especialista en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de su solicitud. Si no tenemos toda la información que necesitamos para tomar la decisión, puede tomarnos hasta catorce (14) días. Si su caso es urgente, se lo informaremos al PCP o al especialista en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud.

Si rechazamos su solicitud, se lo informaremos a usted, al PCP o al especialista en un plazo de 24 horas a partir de nuestra decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Consulte la sección “Qué hacer si no está satisfecho” de este manual para obtener más información.

No necesita pedirnos aprobación antes de recibir atención de urgencia o de emergencia. No está obligado a ver a un proveedor de la red para recibir atención de urgencia o de emergencia.

La atención de urgencia no es atención de emergencia. La atención de urgencia es necesaria cuando tiene una lesión o enfermedad que debe ser tratada en un plazo de 48 horas. Por lo general, no pone en riesgo la vida, pero no puede esperar a visitar a su PCP.

Vaya a la sala de emergencias solo si su médico le indica que lo haga o si tiene una emergencia que pone en riesgo su vida. Cuando necesite atención de urgencia, siga estos pasos:

• Llame a su PCP. El nombre y el número de teléfono figuran en su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness. Su PCP puede brindarle atención e instrucciones por teléfono.
• Si necesita ser atendido de urgencia fuera del horario de atención o durante los fines de semana, y no puede comunicarse con su PCP, llame a NurseWise al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.). Lo comunicarán con un enfermero.  Tenga a mano el número de su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness. El enfermero puede ayudarlo por teléfono o indicarle otro tipo de atención. Quizás deba darle al enfermero su número de teléfono. Durante el horario de atención, el enfermero lo ayudará a comunicarse con su PCP.
• Si le dicen que debe visitar a otro médico o ir a un centro de atención de urgencia, lleve su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness. Pídale al médico que llame a su PCP o a California Health & Wellness.

Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911. No está obligado a llamar a su médico antes de ir a la sala de emergencias. No acuda a la sala de emergencias para recibir atención médica de rutina (regular).

California Health & Wellness cubre los servicios médicos de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, ya sea que se brinden dentro o fuera del área de servicio de California Health & Wellness. Los servicios de emergencia no requieren aprobación de California Health & Wellness y se brindan sin costo.

Los servicios de emergencia incluyen el tratamiento de una lesión o el comienzo de lo que parece razonablemente ser una condición médica de emergencia. Una emergencia ocurre cuando la falta de atención médica podría poner en peligro su salud o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de su hijo por nacer.

Si el hospital no pertenece a la red de California Health & Wellness, no hay problema. Puede ir a cualquier hospital si se trata de una emergencia.  Usted o alguien que actúe en su nombre deben llamar a su PCP después de que visite la sala de emergencias. Esto ayuda a su PCP a brindar o coordinar cualquier atención de seguimiento que pueda necesitar. Lo ayudaremos a obtener atención de seguimiento. Llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.).

Cuándo ir a la sala de emergencias:

• fracturas de huesos
• Heridas de armas blancas o armas de fuego
• Sangrado que no cesa
• Dolor intenso en el pecho o ataque cardíaco
• Sobredosis de drogas
• envenenamiento o intoxicación
• Quemaduras graves
• Convulsiones o espasmos
• Dificultad para respirar
• Conmoción (con posible transpiración, sed, mareos o palidez)
• Incapacidad repentina para hablar, moverse o ver
• En caso de embarazo, trabajo de parto o sangrado

Cuándo NO ir a la sala de emergencias:

• Gripe, resfríos, dolores de garganta o de oído
• Torceduras o esguinces
• Una cortadura o raspadura que no requiera sutura
• Sarpullido del pañal
• Reabastecimiento de recetas o más medicamentos

Es posible que necesite atención en un hospital luego de una emergencia para estabilizar su condición. Esto se llama “atención posterior a la estabilización”. Esta atención no requiere autorización previa. Sin embargo, debe notificárselo a California Health & Wellness en el plazo de un (1) día hábil después de ser internado en el hospital desde la sala de emergencias.

En el hospital, le solicitarán su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness. Si no tiene su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness, dígale al personal que nos llamen al 1-877-658-0305.

No importa si recibe la atención de emergencia dentro o fuera de la red de California Health & Wellness. Aun así cubrimos estos servicios para asegurar que usted se encuentre estable luego de la emergencia. Una vez que esto suceda, lo trasladaremos a un hospital o proveedor de nuestra red.

Su PCP debe brindar atención de seguimiento cuando lo den de alta del hospital. Para obtener información sobre servicios de emergencia relacionados con la maternidad, consulte las secciones “Embarazo y servicios de maternidad” y “Servicios de salud y de la visión cubiertos por California Health & Wellness” de este manual.

Si tiene una situación de emergencia y no se encuentra en el área de servicio de California Health & Wellness, puede recibir servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano. Los servicios de emergencia no requieren derivación ni aprobación de su PCP.  Estos servicios no están cubiertos fuera de los Estados Unidos, a excepción de los servicios de emergencia que requieren hospitalización en Canadá o México.

Si lo internan en un hospital que no está en la red de California Health & Wellness, tenemos derecho a trasladarlo a un hospital de la red tan pronto como sea médicamente seguro.

Para la atención de rutina (regular), todos los servicios de atención médica son brindados en el área de servicio de California Health & Wellness. La atención de rutina brindada fuera del área de servicio de California Health & Wellness no está cubierta.

En la mayoría de los casos, usted debe recibir atención tanto dentro de la red de California Health & Wellness como dentro del área de servicio de California Health & Wellness.

Condados de Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, El Dorado, Glenn, Imperial, Inyo, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sierra, Sutter, Tehama, Tuolumne y Yuba.

Si bien los servicios de emergencia fuera de la red no requieren la aprobación de California Health & Wellness, la mayoría de los otros servicios cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red requieren la aprobación previa de California Health & Wellness. Las excepciones incluyen servicios de atención de urgencia o emergencia, planificación familiar, aborto y algunos otros servicios fuera de la red. Primero, veremos si hay algún proveedor de la red que pueda tratar su condición médica. Si no lo hay, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red. Si tiene preguntas, llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (Para obtener servicio TTY, comuníquese con el servicio de llamadas California Relay al marcar 711 y proporciónele el número 1-877-658-0305 al personal.).

Si ningún proveedor de la red de California Health & Wellness puede prestarle los servicios que necesita, puede recibirlos de un proveedor fuera de la red.  Pero, primero, su PCP debe pedir la aprobación de California Health & Wellness. Si su caso es urgente, se lo informaremos al PCP o al especialista en un plazo de 72 horas. Si su caso no es urgente, le informaremos al PCP o al especialista en un plazo de cinco (5) días hábiles. Si no tenemos toda la información que necesitamos para tomar la decisión, puede tomarnos hasta catorce (14) días calendario.