Tabla de beneficios
La tabla de beneficios describe los servicios cubiertos y no cubiertos para los afiliados de California Health & Wellness, prestados el 31 de diciembre de 2023 o antes.
Si tiene preguntas sobre lo que le espera para 2024, diríjase aquí.
| Servicio | Cobertura | Detalles y limitaciones |
|---|---|---|
| Aborto | Cubierto | |
| acupuntura | Cubierto | Comuníquese con la línea de Atención al Afiliado para obtener información sobre los beneficios al 1-877-658-0305. |
| Servicios de tratamiento por abuso de alcohol y sustancias (incluidos los fármacos utilizados como tratamiento y los servicios ambulatorios de desintoxicación de heroína). | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Servicios de alergia (pruebas y desensibilización) | Cubierto | Pueden aplicarse límites cuando las visitas al consultorio se facturan junto con los servicios de alergia. |
| Ambulancia: transporte de emergencia | Cubierto | Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria |
| Ambulancia: transporte que no es de emergencia | Cubierto | Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria |
| Centro de cirugía ambulatoria | Cubierto | |
| Servicios de anestesia | Cubierto | |
| Inseminación artificial | sin cobertura | |
| Servicios de audiología | Cubierto | Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Las pautas del programa de servicios para niños de California (California Children's Services, CCS) para los menores de 21 años de edad se encuentran aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Cirugía bariátrica | Cubierto | Solo tiene cobertura en un centro de excelencia certificado por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Biorretroalimentación | sin cobertura | |
| Centros de maternidad | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. |
| Sangre y productos hemoderivados | Cubierto | Proveedores designados para factores sanguíneos. Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Equipo para medir la presión arterial | Cubierto | Tiene cobertura solo para hipertensión maligna documentada o enfermedad renal en etapa terminal. |
| Pruebas de densidad ósea | Cubierto | Una prueba por año para diagnósticos específicos. Sin cobertura si solo se realiza con fines de detección. |
| Sacaleches | Cubierto | |
| Servicios médicos del programa de servicios para niños de California (CCS) para niños con determinados problemas de salud especiales | Cubiertos por el programa de servicios para niños de California | Consulte los límites del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx Solo para afiliados menores de 21 años. |
| Ensayos clínicos | Cubierto | El afiliado y el ensayo deben cumplir con criterios médicos específicos. |
| Enfermera partera certificada | Cubierto | |
| Quimioterapia | Cubierto | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de quiropráctica | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | El plan médico únicamente los cubre cuando los servicios son prestados en un centro de salud con habilitación del gobierno federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) o en un centro de salud rural (Rural Health Center, RHC). Debe facturarse al programa de Medi-Cal del estado por los servicios prestados en cualquier otro lugar de servicio. Para obtener más información, utilice el siguiente enlace: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Servicios del programa de salud y prevención de discapacidades infantiles (Child Health and Disability Prevention, CHDP) | Cubierto | |
| Practicantes de la ciencia cristiana | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Circuncisión | De rutina/opcional: sin cobertura Médicamente necesario: Cubierto |
|
| Programa integral de servicios perinatales | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. |
| Cirugía estética (no médicamente necesaria) | sin cobertura | |
| Atención dental (proveedores médicos/servicios médicos relacionados con servicios de atención dental) | Cubierto | Ciertos medicamentos recetados, servicios de laboratorio, exámenes físicos previos a la admisión, cargos del centro/anestesia, para pacientes hospitalizados y ambulatorios. |
| Servicios para la diabetes | Cubierto | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Diálisis | Cubierto | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Terapia de observación directa (Directly Observed Therapy, DOT) | Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal y el departamento de salud del condado | La DOT es un tratamiento para la TB (tuberculosis) específico prestado por los departamentos de salud locales. Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Equipo médico duradero | Cubierto | |
| Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) | Cubierto | Solo para afiliados menores de 21 años. |
| Servicios de sala de emergencias | Cubierto | |
| Nutrición enteral y parenteral | Cubierto | |
| Medicamentos y terapias para la disfunción eréctil | sin cobertura | |
| Servicios experimentales (salvo los prestados en ensayos clínicos cubiertos) | sin cobertura | Esto incluye, a título enunciativo, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios que están en fase de investigación y son objeto de estudios de laboratorio y/o en animales antes de su prueba en seres humanos. |
| Servicios (y suministros) de planificación familiar | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. |
| FQHC: servicios de centros de salud con habilitación del gobierno federal | Cubierto | |
| Barniz de flúor (proveedor no dental) | Cubierto | Solo para afiliados menores de 6 años. Cubierto 3 veces en un período de 12 meses. El servicio es proporcionado por médicos, personal de enfermería y otro personal médico. |
| Cirugía de reasignación de sexo | Cubierto | Los procedimientos que no son médicamente necesarios no tienen cobertura. Afiliados de 18 años de edad en adelante. |
| Educación de salud | Cubierto | |
| Audífonos y reparaciones | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Exámenes auditivos | Cubierto | Los afiliados de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (Optional Benefits Exclusion, OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Pruebas de VIH y asesoramiento | Cubierto | |
| Servicios para el hogar y la comunidad (HCBS), programas de exención | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Servicios de atención médica en el hogar | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. |
| Atención de hospicio | Cubierto | Pueden aplicar restricciones. |
| Servicios hospitalarios para pacientes internados | Cubierto | |
| Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios | Cubierto | |
| Oxigenoterapia hiperbárica | Cubierto | Pueden aplicar limitaciones, dependiendo del diagnóstico, la frecuencia y el tipo de proveedor. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Histerectomía | Cubierto | Sin cobertura si se realiza solo para esterilizar a una afiliada de forma permanente. |
| Vacunas (adultos y niños) | Cubierto | Programa de vacunas para niños solo para niños. Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Cremas y lavados para la incontinencia | Cubierto | Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Programas de salud para los pueblos indígenas | Cubierto | |
| Infertilidad (diagnóstico y tratamiento) | sin cobertura | |
| Medicamentos inyectables | Cubierto | Aplican límites para ciertos medicamentos. |
| Servicios de interpretación de idiomas | Cubierto | |
| Servicios en investigación | Cubierto | Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios para los cuales se han llevado a cabo estudios de laboratorio y en animales, y se están llevando a cabo estudios en seres humanos, pero las pruebas no han culminado; aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de tales servicios en sujetos humanos; y el servicio no está difundido. Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Servicios de laboratorio y patología (pacientes internados y ambulatorios) | Cubierto | |
| Servicios de laboratorio: programa estatal de pruebas de alfafetoproteína sérica | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Administrado por la División de Enfermedades Genéticas del Departamento de Salud Pública de California |
| Servicios de la agencia educativa local (Local Educational Agency, LEA) | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Departamento de salud local | Cubierto | La terapia de observación directa (DOT) está cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal. |
| Atención a largo plazo | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Una vez aceptada la atención a largo plazo por el estado, se cancela la inscripción del afiliado en el plan California Health & Wellness. La atención a largo plazo (LTC) es atención en instalaciones por un período superior al mes de la admisión, más un mes. Estas instalaciones de atención médica incluyen centros de enfermería especializada, centros de atención subaguda, centros de atención pediátrica subaguda y centros de atención intermedia. Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx Tenga en cuenta lo siguiente: Los servicios de hospicio no se consideran atención a largo plazo. |
| Mamografía (detección) | Cubierto | Solo mujeres. Salvo que sea médicamente necesaria, solo tiene cobertura para mujeres de 40 años o más. |
| Servicios de salud mental | Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal (con excepciones*). | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: * Las excepciones cubiertas por California Health & Wellness incluyen determinados proveedores de servicios de laboratorio, radiología, farmacia, reclamos de cruce de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS y proveedores de otros estados (no estados fronterizos). Diagnósticos específicos aplicables a servicios a pacientes hospitalizados y servicios de atención médica domiciliaria. |
| Transporte médico que no es de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT): que no sea en ambulancia | Cubierto | Beneficio gestionado por LogistiCare: http://www.logisticare.com Pueden aplicar restricciones. |
| Equipo no médico | sin cobertura | |
| Servicios obstétricos/ginecológicos | Cubierto | |
| Suministros de ostomía | Cubierto | |
| Oxígeno y tratamiento respiratorio (servicios, suministros, equipos) | Cubierto | |
| Servicios ambulatorios de rehabilitación cardíaca | Cubierto | |
| Manejo del dolor | Cubierto | Los límites incluyen, entre otros, diagnósticos específicos. |
| Pruebas de Papanicolaou (de rutina/preventivas) | Cubierto | 21 años o más |
| Centro diurno de atención médica pediátrica | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal. http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Servicios de atención personal | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Artículos de higiene y cuidado personal | sin cobertura | |
| Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla | Cubierto | Terapia del habla: Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí:http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de médicos, enfermeros certificados practicantes o auxiliares médicos | Cubierto | |
| Servicios de podiatría | Cubierto | Los afiliados están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. |
| Oración o sanación espiritual | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Medicamentos recetados | Cubierto | Beneficio administrado por Medi-Cal Rx. |
| Servicios de atención preventiva | Cubierto | Los servicios para niños y adultos incluyen, entre otros, visitas preventivas para evaluación de salud, atención de niños sanos, pruebas de detección (p. ej., pruebas de Papanicolaou, mamografías, colesterol sérico total, etc.) y vacunas. Pueden aplicarse algunas restricciones. |
| Prótesis y dispositivos ortóticos | Cubierto | Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Queratotomía radial | sin cobertura | |
| Radioterapia | Cubierto | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de radiología (imágenes de alta tecnología) | Cubierto | Beneficios de IRM, ARM, TAC y TEP gestionados por NIA. www.radmd.com |
| Servicios de radiología (salvo imágenes de alta tecnología) | Cubierto | |
| Cirugía reconstructiva (no estética) | Cubierto | Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de rehabilitación | Cubierto | |
| Clínica de salud rural | Cubierto | |
| Servicios no permitidos por la legislación federal o estatal | sin cobertura | |
| Enfermedades de transmisión sexual (ETS): detección y tratamiento | Cubierto | |
| Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) | Cubierto | |
| Consultas con especialistas médicos | Cubierto | |
| Servicios de esterilización | Cubierto | Solo para afiliados de 21 años o más. Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación (pueden aplicar algunas excepciones). |
| Servicios de tratamiento de casos específicos | Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal | Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx |
| Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM): tratamiento médico | Cubierto | |
| Servicios de trasplante: riñón | Cubierto | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de trasplante para mayores de 21 años | Cubierto | |
| Servicios de trasplante para menores de 21 años | Los servicios están cubiertos por California Children’s Services (CCS) | Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx |
| Servicios de centros de atención de urgencia | Cubierto | |
| Visión: excepto lentes | Cubierto | Beneficio gestionado por Envolve Vision Care. Pueden aplicarse algunas restricciones. |
| Visión: lentes | Cubierto |