Tabla de beneficios

La tabla de beneficios describe los servicios cubiertos y no cubiertos para los afiliados de California Health & Wellness, prestados el 31 de diciembre de 2023 o antes.

Si tiene preguntas sobre lo que le espera para 2024, diríjase aquí.

Tabla de beneficios
Servicio	Cobertura	Detalles y limitaciones
Aborto	Cubierto
acupuntura	Cubierto	Comuníquese con la línea de Atención al Afiliado para obtener información sobre los beneficios al 1-877-658-0305.
Servicios de tratamiento por abuso de alcohol y sustancias (incluidos los fármacos utilizados como tratamiento y los servicios ambulatorios de desintoxicación de heroína).	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de alergia (pruebas y desensibilización)	Cubierto	Pueden aplicarse límites cuando las visitas al consultorio se facturan junto con los servicios de alergia.
Ambulancia: transporte de emergencia	Cubierto	Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria
Ambulancia: transporte que no es de emergencia	Cubierto	Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria
Centro de cirugía ambulatoria	Cubierto
Servicios de anestesia	Cubierto
Inseminación artificial	sin cobertura
Servicios de audiología	Cubierto	Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Las pautas del programa de servicios para niños de California (California Children's Services, CCS) para los menores de 21 años de edad se encuentran aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Cirugía bariátrica	Cubierto	Solo tiene cobertura en un centro de excelencia certificado por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. Pueden aplicar otras limitaciones.
Biorretroalimentación	sin cobertura
Centros de maternidad	Cubierto	Pueden aplicar restricciones.
Sangre y productos hemoderivados	Cubierto	Proveedores designados para factores sanguíneos. Pueden aplicar otras limitaciones.
Equipo para medir la presión arterial	Cubierto	Tiene cobertura solo para hipertensión maligna documentada o enfermedad renal en etapa terminal.
Pruebas de densidad ósea	Cubierto	Una prueba por año para diagnósticos específicos. Sin cobertura si solo se realiza con fines de detección.
Sacaleches	Cubierto
Servicios médicos del programa de servicios para niños de California (CCS) para niños con determinados problemas de salud especiales	Cubiertos por el programa de servicios para niños de California	Consulte los límites del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx Solo para afiliados menores de 21 años.
Ensayos clínicos	Cubierto	El afiliado y el ensayo deben cumplir con criterios médicos específicos.
Enfermera partera certificada	Cubierto
Quimioterapia	Cubierto	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de quiropráctica	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	El plan médico únicamente los cubre cuando los servicios son prestados en un centro de salud con habilitación del gobierno federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) o en un centro de salud rural (Rural Health Center, RHC). Debe facturarse al programa de Medi-Cal del estado por los servicios prestados en cualquier otro lugar de servicio. Para obtener más información, utilice el siguiente enlace: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios del programa de salud y prevención de discapacidades infantiles (Child Health and Disability Prevention, CHDP)	Cubierto
Practicantes de la ciencia cristiana	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Circuncisión	De rutina/opcional: sin cobertura Médicamente necesario: Cubierto
Programa integral de servicios perinatales	Cubierto	Pueden aplicar restricciones.
Cirugía estética (no médicamente necesaria)	sin cobertura
Atención dental (proveedores médicos/servicios médicos relacionados con servicios de atención dental)	Cubierto	Ciertos medicamentos recetados, servicios de laboratorio, exámenes físicos previos a la admisión, cargos del centro/anestesia, para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Servicios para la diabetes	Cubierto	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Diálisis	Cubierto	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Terapia de observación directa (Directly Observed Therapy, DOT)	Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal y el departamento de salud del condado	La DOT es un tratamiento para la TB (tuberculosis) específico prestado por los departamentos de salud locales. Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Equipo médico duradero	Cubierto
Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT)	Cubierto	Solo para afiliados menores de 21 años.
Servicios de sala de emergencias	Cubierto
Nutrición enteral y parenteral	Cubierto
Medicamentos y terapias para la disfunción eréctil	sin cobertura
Servicios experimentales (salvo los prestados en ensayos clínicos cubiertos)	sin cobertura	Esto incluye, a título enunciativo, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios que están en fase de investigación y son objeto de estudios de laboratorio y/o en animales antes de su prueba en seres humanos.
Servicios (y suministros) de planificación familiar	Cubierto	Pueden aplicar restricciones.
FQHC: servicios de centros de salud con habilitación del gobierno federal	Cubierto
Barniz de flúor (proveedor no dental)	Cubierto	Solo para afiliados menores de 6 años. Cubierto 3 veces en un período de 12 meses. El servicio es proporcionado por médicos, personal de enfermería y otro personal médico.
Cirugía de reasignación de sexo	Cubierto	Los procedimientos que no son médicamente necesarios no tienen cobertura. Afiliados de 18 años de edad en adelante.
Educación de salud	Cubierto
Audífonos y reparaciones	Cubierto	Pueden aplicar restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Exámenes auditivos	Cubierto	Los afiliados de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (Optional Benefits Exclusion, OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Pruebas de VIH y asesoramiento	Cubierto
Servicios para el hogar y la comunidad (HCBS), programas de exención	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención médica en el hogar	Cubierto	Pueden aplicar restricciones.
Atención de hospicio	Cubierto	Pueden aplicar restricciones.
Servicios hospitalarios para pacientes internados	Cubierto
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios	Cubierto
Oxigenoterapia hiperbárica	Cubierto	Pueden aplicar limitaciones, dependiendo del diagnóstico, la frecuencia y el tipo de proveedor. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Histerectomía	Cubierto	Sin cobertura si se realiza solo para esterilizar a una afiliada de forma permanente.
Vacunas (adultos y niños)	Cubierto	Programa de vacunas para niños solo para niños. Pueden aplicar otras limitaciones.
Cremas y lavados para la incontinencia	Cubierto	Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Programas de salud para los pueblos indígenas	Cubierto
Infertilidad (diagnóstico y tratamiento)	sin cobertura
Medicamentos inyectables	Cubierto	Aplican límites para ciertos medicamentos.
Servicios de interpretación de idiomas	Cubierto
Servicios en investigación	Cubierto	Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios para los cuales se han llevado a cabo estudios de laboratorio y en animales, y se están llevando a cabo estudios en seres humanos, pero las pruebas no han culminado; aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de tales servicios en sujetos humanos; y el servicio no está difundido. Pueden aplicar otras limitaciones.
Servicios de laboratorio y patología (pacientes internados y ambulatorios)	Cubierto
Servicios de laboratorio: programa estatal de pruebas de alfafetoproteína sérica	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Administrado por la División de Enfermedades Genéticas del Departamento de Salud Pública de California
Servicios de la agencia educativa local (Local Educational Agency, LEA)	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Departamento de salud local	Cubierto	La terapia de observación directa (DOT) está cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal.
Atención a largo plazo	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Una vez aceptada la atención a largo plazo por el estado, se cancela la inscripción del afiliado en el plan California Health & Wellness. La atención a largo plazo (LTC) es atención en instalaciones por un período superior al mes de la admisión, más un mes. Estas instalaciones de atención médica incluyen centros de enfermería especializada, centros de atención subaguda, centros de atención pediátrica subaguda y centros de atención intermedia. Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx Tenga en cuenta lo siguiente: Los servicios de hospicio no se consideran atención a largo plazo.
Mamografía (detección)	Cubierto	Solo mujeres. Salvo que sea médicamente necesaria, solo tiene cobertura para mujeres de 40 años o más.
Servicios de salud mental	Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal (con excepciones*).	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx * Las excepciones cubiertas por California Health & Wellness incluyen determinados proveedores de servicios de laboratorio, radiología, farmacia, reclamos de cruce de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS y proveedores de otros estados (no estados fronterizos). Diagnósticos específicos aplicables a servicios a pacientes hospitalizados y servicios de atención médica domiciliaria.
Transporte médico que no es de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT): que no sea en ambulancia	Cubierto	Beneficio gestionado por LogistiCare: http://www.logisticare.com Pueden aplicar restricciones.
Equipo no médico	sin cobertura
Servicios obstétricos/ginecológicos	Cubierto
Suministros de ostomía	Cubierto
Oxígeno y tratamiento respiratorio (servicios, suministros, equipos)	Cubierto
Servicios ambulatorios de rehabilitación cardíaca	Cubierto
Manejo del dolor	Cubierto	Los límites incluyen, entre otros, diagnósticos específicos.
Pruebas de Papanicolaou (de rutina/preventivas)	Cubierto	21 años o más
Centro diurno de atención médica pediátrica	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal. http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención personal	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Artículos de higiene y cuidado personal	sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla	Cubierto	Terapia del habla: Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí:http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de médicos, enfermeros certificados practicantes o auxiliares médicos	Cubierto
Servicios de podiatría	Cubierto	Los afiliados están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Oración o sanación espiritual	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Medicamentos recetados	Cubierto	Beneficio administrado por Medi-Cal Rx.
Servicios de atención preventiva	Cubierto	Los servicios para niños y adultos incluyen, entre otros, visitas preventivas para evaluación de salud, atención de niños sanos, pruebas de detección (p. ej., pruebas de Papanicolaou, mamografías, colesterol sérico total, etc.) y vacunas. Pueden aplicarse algunas restricciones.
Prótesis y dispositivos ortóticos	Cubierto	Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Queratotomía radial	sin cobertura
Radioterapia	Cubierto	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de radiología (imágenes de alta tecnología)	Cubierto	Beneficios de IRM, ARM, TAC y TEP gestionados por NIA. www.radmd.com
Servicios de radiología (salvo imágenes de alta tecnología)	Cubierto
Cirugía reconstructiva (no estética)	Cubierto	Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de rehabilitación	Cubierto
Clínica de salud rural	Cubierto
Servicios no permitidos por la legislación federal o estatal	sin cobertura
Enfermedades de transmisión sexual (ETS): detección y tratamiento	Cubierto
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)	Cubierto
Consultas con especialistas médicos	Cubierto
Servicios de esterilización	Cubierto	Solo para afiliados de 21 años o más. Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación (pueden aplicar algunas excepciones).
Servicios de tratamiento de casos específicos	Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal	Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM): tratamiento médico	Cubierto
Servicios de trasplante: riñón	Cubierto	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de trasplante para mayores de 21 años	Cubierto
Servicios de trasplante para menores de 21 años	Los servicios están cubiertos por California Children’s Services (CCS)	Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de centros de atención de urgencia	Cubierto
Visión: excepto lentes	Cubierto	Beneficio gestionado por Envolve Vision Care. Pueden aplicarse algunas restricciones.
Visión: lentes	Cubierto