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Tabla de beneficios

Servicio Cobertura Detalles y limitaciones
Aborto  Con cobertura  
Acupuntura Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de tratamiento de abuso de alcohol y de sustancias (incluidas las drogas utilizadas para tratamiento y servicios de desintoxicación de heroína para pacientes externos) Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de tratamiento de alergias (pruebas y desensibilización) Con cobertura Se aplican límites cuando las visitas al consultorio se facturan junto con los servicios de tratamiento de alergias.
Ambulancia: transporte de emergencia Con cobertura Terrestre y aéreo de ala fija y ala rotatoria
Ambulancia: transporte no urgente Con cobertura Terrestre y aéreo de ala fija y ala rotatoria
Centro de cirugía ambulatoria (ASC) Con cobertura  
Servicios de anestesia Con cobertura  
Inseminación artificial Sin cobertura  
Servicios de audiología Con cobertura Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Las pautas del programa de Servicios para los niños de California (CCS) para los menores de 21 años de edad se encuentran aquí: 
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Cirugía bariátrica Con cobertura Solo tiene cobertura en un Centro certificado de excelencia de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid. Pueden aplicar otras limitaciones.
Biorretroalimentación Sin cobertura  
Centros de maternidad Con cobertura Pueden aplicar limitaciones.
Sangre y sustancias derivadas de la sangre Con cobertura Proveedores designados de factores sanguíneos. Pueden aplicar otras limitaciones.
Equipo para medir la presión arterial Con cobertura Solo tiene cobertura en casos de hipertensión maligna o enfermedad renal terminal.
Densitometría ósea Con cobertura Una prueba al año para diagnósticos específicos. No tiene cobertura si es solo para fines de detección.
Extractores de leche Con cobertura  
Servicios médicos del programa de Servicios para niños de California (CCS) para niños con determinados problemas de salud Con cobertura del programa de Servicios para niños de California Consulte los límites del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Solo para los socios menores de 21 años de edad.
Ensayos clínicos Con cobertura El paciente y el ensayo deben cumplir con criterios médicos específicos.
Enfermera partera certificada Con cobertura  
Quimioterapia Con cobertura Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios quiroprácticos Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de salud y prevención de discapacidades infantiles (CHDP) Con cobertura  
Practicantes de la Ciencia Cristiana Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Circuncisión Rutinaria/opcional: sin cobertura
Necesaria por razones médicas: con cobertura
 
Programa integral de servicios perinatales Con cobertura Pueden aplicar limitaciones.
Cirugía cosmética (no necesaria por razones médicas) Sin cobertura  
Dental (servicios/proveedores médicos relacionados con servicios dentales) Con cobertura Determinados medicamentos con receta, servicios de laboratorio, exámenes físicos previos a la admisión, cargos por uso de las instalaciones/anestesia para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Servicios para diabéticos Con cobertura Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Diálisis Con cobertura Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Terapia de observación directa (DOT) Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal y el Departamento de salud del condado La DOT es específico para el tratamiento de la tuberculosis dispensado por los Departamentos locales de salud. Consulte los límites de Medi-Cal aquí:

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Equipo médico duradero Con cobertura  
Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) Con cobertura Solo para socios menores de 21 años
Servicios de la sala de emergencias Con cobertura  
Nutrición enteral y parenteral Con cobertura  
Medicamentos y terapias para la disfunción eréctil Sin cobertura  
Servicios experimentales (que no sean los provistos en los ensayos clínicos cubiertos) Sin cobertura Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipo, procedimientos o servicios en fase de prueba sometidos a estudios de laboratorio y/o con animales antes de llevar a cabo ensayos en seres humanos.
Servicios (y suministros) para la planificación familiar Con cobertura Pueden aplicar limitaciones.
FQHC – Centros de salud federalmente calificados Con cobertura  
Barniz de flúor (proveedor no dental) Con cobertura Solo para socios menores de 6 años; 3 coberturas en un período de 12 meses. El servicio es proporcionado por médicos, enfermeros y otro personal médico.
Cirugía de reasignación de sexo Con cobertura Los procedimientos que no son necesarios por razones médicas no están cubiertos. Para socios de 18 años de edad y mayores.
Educación de salud Con cobertura  
Audífonos y reparaciones Con cobertura Pueden aplicar limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Exámenes de detección de audición Con cobertura Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Prueba de detección del VIH y asesoramiento Con cobertura  
Servicios de atención domiciliaria y comunitaria (HCBS) – Programas de exenciones Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención médica domiciliaria Con cobertura Pueden aplicar limitaciones.
Cuidado de hospicio Con cobertura Pueden aplicar limitaciones.
Servicios hospitalarios – pacientes internos Con cobertura  
Servicios hospitalarios – pacientes externos Con cobertura  
Oxigenoterapia hiperbárica (HBO) Con cobertura Pueden aplicar limitaciones, dependiendo del diagnóstico, la frecuencia y el tipo de proveedor. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Histerectomía Con cobertura Sin cobertura si se realiza solo para provocar la esterilidad permanente de la persona.
Vacunas (adultos y niños) Con cobertura El programa de Vacunas para niños es solo para niños. Pueden aplicar otras limitaciones.
Cremas y lavados para la incontinencia Con cobertura Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Programas de salud indígena Con cobertura  
Infertilidad (diagnóstico y tratamiento) Sin cobertura  
Medicamentos inyectables Con cobertura Se aplican límites a determinados medicamentos.
Servicios de interpretación de idiomas Con cobertura  
Servicios de investigación Con cobertura Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipo, procedimientos o servicios para los cuales se han llevado a cabo estudios de laboratorio y en animales, y se están llevando a cabo estudios en humanos, pero las pruebas no han culminado; aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de tales servicios en sujetos humanos; y el servicio no está difundido. Pueden aplicar otras limitaciones.
Servicios de laboratorio y patología (para pacientes internos y externos) Con cobertura  
Servicios de laboratorio – Programa estatal de pruebas de alfaproteína sérica Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Administrado por la Rama de enfermedades genéticas del Departamento de salud pública de California
Servicios de la Agencia educativa local (LEA) Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Departamento de salud local Con cobertura La terapia de observación directa (DOT) está cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal
Atención a largo plazo (LTC) Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Una vez aceptado por el estado para la LTC, el socio será desafiliado del Plan California Health & Wellness. La atención a largo plazo (LTC) es atención en instalaciones por un período superior al mes de la admisión, más un mes. Estas instalaciones de atención médica incluyen centros de enfermería especializada, centros de atención subaguda, centros de atención pediátrica subaguda y centros de atención intermedia. Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Tenga en cuenta: Los servicios hospitalarios no se consideran LTA.
Mamografía (detección) Con cobertura Solo para mujeres. A menos que sea necesario por razones médicas, solo se cubren para mujeres de 40 años de edad y mayores.
Servicios de salud mental Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal (con excepciones*)

Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx

*Las excepciones cubiertas por California Health & Wellness incluyen determinados proveedores de servicios de laboratorio, radiología, farmacia, reclamos de cruce de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS y proveedores de otros estados (no estados fronterizos). Diagnósticos específicos aplicables a servicios a pacientes hospitalizados y servicios de atención médica domiciliaria.

Transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) – que no sea en ambulancia Con cobertura Beneficio gestionado por LogistiCare:
http://www.logisticare.com
Pueden aplicar limitaciones.
Equipo no médico Sin cobertura  
Servicios de obstetricia/ginecología Con cobertura  
Suministros de ostomía Con cobertura  
Servicios, suministros y equipo de oxígeno y tratamiento respiratorio Con cobertura  
Manejo del dolor Con cobertura Los límites incluyen, entre otros, diagnósticos específicos
Pruebas de Papanicolaou (rutinarias/preventivas) Con cobertura Edades de 21 años en adelante
Centro diurno de atención médica pediátrica Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención personal Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Artículos de higiene y cuidado personal Sin cobertura  
Terapia física, ocupacional y del habla Con cobertura Terapia del habla: Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de médicos, enfermeros certificados practicantes o auxiliares médicos Con cobertura  
Servicios de podiatría Con cobertura Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Oración o sanación espiritual Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Medicamentos recetados Con cobertura Beneficio gestionado por Envolve Pharmacy Solutions. http://www.usscript.com
Servicios de atención preventiva Con cobertura Los servicios para niños y adultos incluyen, entre otros, visitas preventivas para evaluación de salud, atención de niños sanos, pruebas de detección (p. ej., pruebas de Papanicolaou, mamografías, colesterol sérico total, etc.) y vacunas. Pueden aplicar algunas limitaciones.
Prótesis y dispositivos ortóticos Con cobertura Aplican algunos límites. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Queratotomía radial Sin cobertura  
Radioterapia Con cobertura Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de radiología (imágenes de alta tecnología) Con cobertura Beneficios de IRM, ARM, TAC y TEP gestionados por NIA. www.radmd.com
Servicios de radiología (que no sean imágenes de alta tecnología) Con cobertura  
Cirugía reconstructiva (no cosmética) Con cobertura Aplican algunos límites. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de rehabilitación Con cobertura  
Clínica de salud rural Con cobertura  
Servicios no permitidos por las leyes federales o estatales Sin cobertura  
Enfermedades de transmisión sexual (ETS) – detección y tratamiento Con cobertura  
Centro de enfermería especializada (SNF) Con cobertura  
Consultas con especialistas médicos Con cobertura  
Servicios de esterilización Con cobertura Solo para socios de 21 años de edad en adelante. Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación (pueden aplicar algunas excepciones).
Servicios de tratamiento de casos específicos Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM) – tratamiento médico Con cobertura  
Servicios de trasplante – riñón Con cobertura Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de trasplante – otros órganos principales Con cobertura por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Una vez aceptada por parte del programa de trasplantes aprobado, el socio será desafiliado de California Health & Wellness. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios del centro de atención urgente Con cobertura  
Visión – excepto lentes Con cobertura Beneficio gestionado por Envolve Vision Care. Pueden aplicar algunas limitaciones.
Visión – lentes Con cobertura