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Tabla de beneficios

Servicio Cobertura Detalles y limitaciones
Aborto  Cubierto  
acupuntura Cubierto  Comuníquese con la línea de Atención al Afiliado para obtener información sobre los beneficios al 1-877-658-0305.
Servicios de tratamiento por abuso de alcohol y sustancias (incluidos los fármacos utilizados como tratamiento y los servicios ambulatorios de desintoxicación de heroína). Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de alergia (pruebas y desensibilización) Cubierto Pueden aplicarse límites cuando las visitas al consultorio se facturan junto con los servicios de alergia.
Ambulancia: transporte de emergencia Cubierto Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria
Ambulancia: transporte que no es de emergencia Cubierto Terrestre, aérea de ala fija y aérea de ala giratoria
Centro de cirugía ambulatoria Cubierto  
Servicios de anestesia Cubierto  
Inseminación artificial sin cobertura  
Servicios de audiología Cubierto Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Las pautas del programa de servicios para niños de California (California Children's Services, CCS) para los menores de 21 años de edad se encuentran aquí: 
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Cirugía bariátrica Cubierto Solo tiene cobertura en un centro de excelencia certificado por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. Pueden aplicar otras limitaciones.
Biorretroalimentación sin cobertura  
Centros de maternidad Cubierto Pueden aplicar restricciones.
Sangre y productos hemoderivados Cubierto Proveedores designados para factores sanguíneos. Pueden aplicar otras limitaciones.
Equipo para medir la presión arterial Cubierto Tiene cobertura solo para hipertensión maligna documentada o enfermedad renal en etapa terminal.
Pruebas de densidad ósea Cubierto Una prueba por año para diagnósticos específicos. Sin cobertura si solo se realiza con fines de detección.
Sacaleches Cubierto  
Servicios médicos del programa de servicios para niños de California (CCS) para niños con determinados problemas de salud especiales Cubiertos por el programa de servicios para niños de California Consulte los límites del programa de CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Solo para afiliados menores de 21 años.
Ensayos clínicos Cubierto El afiliado y el ensayo deben cumplir con criterios médicos específicos.
Enfermera partera certificada Cubierto  
Quimioterapia Cubierto Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de quiropráctica Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal El plan médico únicamente los cubre cuando los servicios son prestados en un centro de salud con habilitación del gobierno federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) o en un centro de salud rural (Rural Health Center, RHC).  Debe facturarse al programa de Medi-Cal del estado por los servicios prestados en cualquier otro lugar de servicio. Para obtener más información, utilice el siguiente enlace: 
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios del programa de salud y prevención de discapacidades infantiles (Child Health and Disability Prevention, CHDP) Cubierto  
Practicantes de la ciencia cristiana Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Circuncisión De rutina/opcional: sin cobertura
Médicamente necesario: Cubierto
 
Programa integral de servicios perinatales Cubierto Pueden aplicar restricciones.
Cirugía estética (no médicamente necesaria) sin cobertura  
Atención dental (proveedores médicos/servicios médicos relacionados con servicios de atención dental) Cubierto Ciertos medicamentos recetados, servicios de laboratorio, exámenes físicos previos a la admisión, cargos del centro/anestesia, para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Servicios para la diabetes Cubierto Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Diálisis Cubierto Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Terapia de observación directa (Directly Observed Therapy, DOT) Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal y el departamento de salud del condado La DOT es un tratamiento para la TB (tuberculosis) específico prestado por los departamentos de salud locales. Consulte los límites de Medi-Cal aquí:

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Equipo médico duradero Cubierto  
Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) Cubierto Solo para afiliados menores de 21 años.
Servicios de sala de emergencias Cubierto  
Nutrición enteral y parenteral Cubierto  
Medicamentos y terapias para la disfunción eréctil sin cobertura  
Servicios experimentales (salvo los prestados en ensayos clínicos cubiertos) sin cobertura Esto incluye, a título enunciativo, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios que están en fase de investigación y son objeto de estudios de laboratorio y/o en animales antes de su prueba en seres humanos.
Servicios (y suministros) de planificación familiar Cubierto Pueden aplicar restricciones.
FQHC: servicios de centros de salud con habilitación del gobierno federal Cubierto  
Barniz de flúor (proveedor no dental) Cubierto Solo para afiliados menores de 6 años. Cubierto 3 veces en un período de 12 meses. El servicio es proporcionado por médicos, personal de enfermería y otro personal médico.
Cirugía de reasignación de sexo Cubierto Los procedimientos que no son médicamente necesarios no tienen cobertura. Afiliados de 18 años de edad en adelante.
Educación de salud Cubierto  
Audífonos y reparaciones Cubierto Pueden aplicar restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Exámenes auditivos Cubierto Los afiliados de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (Optional Benefits Exclusion, OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Pruebas de VIH y asesoramiento Cubierto  
Servicios para el hogar y la comunidad (HCBS), programas de exención Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención médica a domicilio Cubierto Pueden aplicar restricciones.
Atención de hospicio Cubierto Pueden aplicar restricciones.
Servicios hospitalarios para pacientes internados Cubierto  
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubierto  
Oxigenoterapia hiperbárica Cubierto Pueden aplicar limitaciones, dependiendo del diagnóstico, la frecuencia y el tipo de proveedor. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Histerectomía Cubierto Sin cobertura si se realiza solo para esterilizar a una afiliada de forma permanente.
Vacunas (adultos y niños) Cubierto Programa de vacunas para niños solo para niños. Pueden aplicar otras limitaciones.
Cremas y lavados para la incontinencia Cubierto Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Programas de salud para los pueblos indígenas Cubierto  
Infertilidad (diagnóstico y tratamiento) sin cobertura  
Medicamentos inyectables Cubierto Aplican límites para ciertos medicamentos.
Servicios de interpretación de idiomas Cubierto  
Servicios en investigación Cubierto Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios para los cuales se han llevado a cabo estudios de laboratorio y en animales, y se están llevando a cabo estudios en seres humanos, pero las pruebas no han culminado; aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de tales servicios en sujetos humanos; y el servicio no está difundido. Pueden aplicar otras limitaciones.
Servicios de laboratorio y patología (pacientes internados y ambulatorios) Cubierto  
Servicios de laboratorio: programa estatal de pruebas de alfafetoproteína sérica Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Administrado por la División de Enfermedades Genéticas del Departamento de Salud Pública de California
Servicios de la agencia educativa local (Local Educational Agency, LEA) Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Departamento de salud local Cubierto La terapia de observación directa (DOT) está cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal.
Atención a largo plazo Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Una vez aceptada la atención a largo plazo por el estado, se cancela la inscripción del afiliado en el plan California Health & Wellness. La atención a largo plazo (LTC) es atención en instalaciones por un período superior al mes de la admisión, más un mes. Estas instalaciones de atención médica incluyen centros de enfermería especializada, centros de atención subaguda, centros de atención pediátrica subaguda y centros de atención intermedia. Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Tenga en cuenta lo siguiente: Los servicios de hospicio no se consideran atención a largo plazo.
Mamografía (detección) Cubierto Solo mujeres. Salvo que sea médicamente necesaria, solo tiene cobertura para mujeres de 40 años o más.
Servicios de salud mental Cubierta por el plan de pago por servicio de Medi-Cal (con excepciones*).

Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx

* Las excepciones cubiertas por California Health & Wellness incluyen determinados proveedores de servicios de laboratorio, radiología, farmacia, reclamos de cruce de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS y proveedores de otros estados (no estados fronterizos). Diagnósticos específicos aplicables a servicios a pacientes hospitalizados y servicios de atención médica domiciliaria.

Transporte médico que no es de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT): que no sea en ambulancia Cubierto Beneficio gestionado por LogistiCare:
http://www.logisticare.com
Pueden aplicar restricciones.
Equipo no médico sin cobertura  
Servicios obstétricos/ginecológicos Cubierto  
Suministros de ostomía Cubierto  
Oxígeno y tratamiento respiratorio (servicios, suministros, equipos) Cubierto  
Servicios ambulatorios de rehabilitación cardíaca Cubierto  
Manejo del dolor Cubierto Los límites incluyen, entre otros, diagnósticos específicos.
Pruebas de Papanicolaou (de rutina/preventivas) Cubierto 21 años o más
Centro diurno de atención médica pediátrica Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal.
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Servicios de atención personal Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Artículos de higiene y cuidado personal sin cobertura  
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Cubierto Terapia del habla: Los socios de 21 años de edad y mayores están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de médicos, enfermeros certificados practicantes o auxiliares médicos Cubierto  
Servicios de podiatría Cubierto Los afiliados están sujetos a las pautas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE). Pueden aplicar otras limitaciones.
Oración o sanación espiritual Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Medicamentos recetados Cubierto Beneficio gestionado por Envolve Pharmacy Solutions. http://www.usscript.com
Servicios de atención preventiva Cubierto Los servicios para niños y adultos incluyen, entre otros, visitas preventivas para evaluación de salud, atención de niños sanos, pruebas de detección (p. ej., pruebas de Papanicolaou, mamografías, colesterol sérico total, etc.) y vacunas. Pueden aplicar algunas restricciones.
Prótesis y dispositivos ortóticos Cubierto Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Queratotomía radial sin cobertura  
Radioterapia Cubierto Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del CCS aquí:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de radiología (imágenes de alta tecnología) Cubierto Beneficios de IRM, ARM, TAC y TEP gestionados por NIA. www.radmd.com
Servicios de radiología (salvo imágenes de alta tecnología) Cubierto  
Cirugía reconstructiva (no estética) Cubierto Aplican ciertas restricciones. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de rehabilitación Cubierto  
Clínica de salud rural Cubierto  
Servicios no permitidos por la legislación federal o estatal sin cobertura  
Enfermedades de transmisión sexual (ETS): detección y tratamiento Cubierto  
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Cubierto  
Consultas con especialistas médicos Cubierto  
Servicios de esterilización Cubierto Solo para afiliados de 21 años o más. Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación (pueden aplicar algunas excepciones).
Servicios de tratamiento de casos específicos Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Consulte los límites de Medi-Cal aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/AllServices.aspx
Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM): tratamiento médico Cubierto  
Servicios de trasplante: riñón Cubierto Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas del programa de CCS aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de trasplante: otros órganos principales Cubiertos por el plan de pago por servicio de Medi-Cal Una vez aceptado por parte del programa de trasplantes aprobado, se cancelará la inscripción del afiliado en California Health & Wellness. Los menores de 21 años de edad deben consultar las pautas aquí: http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
Servicios de centros de atención de urgencia Cubierto  
Visión: excepto lentes Cubierto Beneficio gestionado por Envolve Vision Care. Pueden aplicar algunas restricciones.
Visión: lentes Cubierto