Manual del afiliado y formularios
Materiales para afiliados nuevos
- Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
- Carta de bienvenida – En español (Spanish) (PDF)
- Cuadernillo de bienvenida – Inglés (PDF)
- Folleto de bienvenida – En español (Spanish) (PDF)
- Folleto de información médica – Inglés (PDF)
- Folleto del formulario de información médica – En español (PDF)
- Cómo obtener atención – Inglés (PDF)
- Cómo obtener atención – En español (Spanish) (PDF)
- Folleto de telesalud – Inglés (PDF)
- Folleto de telesalud – En español (Spanish) (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – Inglés (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – En español (Spanish) (PDF)
Manual del afiliado/Evidencia de cobertura
Tenga presente que: Hay nuevas opciones para gestionar sus registros médicos digitales.
Formularios
- Member Claim Form – English (PDF)
- Authorization to Disclose Protected Health Information Form – English (PDF)
- Revocation to Disclose Protected Health Information Form – English (PDF)
- California Children’s Services (CCS) Application – English (PDF)
- Continuity of Care Request Form – English (PDF)
- Formulario de quejas
- Health Information Form – English (PDF)
- Formulario de información médica – En español (PDF)
- Formulario de información médica – En ruso (PDF)
- MPX flyer – English (PDF)
- Folleto sobre MPX – Español (PDF)
- Notification of Pregnancy Form – English (PDF)
- Formulario de aviso de embarazo – En español (PDF)
- Formulario de aviso de embarazo – En ruso (PDF)
- Formulario de cambio de médico de atención primaria (PCP) – En inglés y español (PDF)
- Advance Health Care Directive Form – English (PDF)
- Formulario de orden médica de tratamiento para mantener la vida