Manual del afiliado y formularios
Materiales para afiliados nuevos
- Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
- Carta de bienvenida – Español (PDF)
- Cuadernillo de bienvenida – Inglés (PDF)
- Folleto de bienvenida – Español (PDF)
- Folleto de información médica – Inglés (PDF)
- Folleto del formulario de información médica – Español (PDF)
- Cómo obtener atención – Inglés (PDF)
- Cómo obtener atención – Español (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – Inglés (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – Español (PDF)
Manual del afiliado/Evidencia de cobertura
Tenga presente que: Hay nuevas opciones para gestionar sus registros médicos digitales.
- Manual del afiliado de California Health & Wellness – Inglés (PDF)
- Manual del afiliado de California Health & Wellness – Español (PDF)
- Manual del afiliado de California Health & Wellness - Ruso (PDF)
- Derivaciones de la Ley de Equidad contra el Cáncer de California, Errata – Inglés (PDF)
- Derivaciones de la Ley de Equidad contra el Cáncer, Errata – Español (PDF)
- Derivaciones de la Ley de Equidad contra el Cáncer, Errata – Ruso (PDF)
- Programas de medicina callejera, Errata - Inglés (PDF)
- Programas de medicina callejera, Errata - Español (PDF)
- Programas de medicina callejera, Errata - Ruso (PDF)
Formularios
- Member Claim Form – English (PDF)
- Authorization to Disclose Protected Health Information Form – English (PDF)
- Revocation to Disclose Protected Health Information Form – English (PDF)
- California Children's Services (CCS) Application – English (PDF)
- Confidential Communication Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de comunicaciones confidenciales – Español (PDF)
- Formulario de solicitud de comunicaciones confidenciales – Ruso (PDF)
- Confidential Communication Revocation (Cancellation) Form – English (PDF)
- Formulario de revocación de comunicación confidencial (Cancelación) – Español (PDF)
- Formulario de revocación de comunicación confidencial (Cancelación) – Ruso (PDF)
- Continuity of Care Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de continuidad de la atención – Español (PDF)
- Formulario de solicitud de continuidad de la atención – Ruso (PDF)
- Formulario de quejas
- Health Information Form – English (PDF)
- Formulario de información médica – Español (PDF)
- Formulario de información médica – En ruso (PDF)
- MPX flyer – English (PDF)
- Folleto sobre MPX – Español (PDF)
- Notification of Pregnancy Form – English (PDF)
- Formulario de aviso de embarazo – Español (PDF)
- Formulario de aviso de embarazo – En ruso (PDF)
- Formulario de cambio de médico de atención primaria (PCP) – En inglés y español (PDF)
- Advance Health Care Directive Form – English (PDF)
- Formulario de orden médica de tratamiento para mantener la vida