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Cómo informar el Fraude, el mal uso y el Abuso

Usted confía en que su médico, su cuidador o sus seres queridos se ocuparán de usted. Cree que siempre pensarán en su mayor beneficio. Sin embargo, a veces, cuando una persona lo ayuda con su cuidado, puede aprovecharse de usted. Es importante que reconozca los signos de falta de atención, abuso y fraude. Si esto sucede, es esencial que lo informe. Esto le permite mantenerse a salvo y obtener la atención que necesita.

Significa sufrir un daño físico, sexual o psicológico. También implica que alguien saque ventaja de sus recursos económicos.

  • Abuso físico: Todo contacto inadecuado que genera un daño corporal. Por ejemplo, recibir un golpe, un rasguño o un empujón. Ser amenazado con un objeto peligroso, como un cuchillo o un arma, es otro ejemplo.
  • Abuso sexual: Toda conducta sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su consentimiento. Esto puede ser que le toquen el área genital, las sentaderas o los senos.
  • Abuso psicológico: Cuando sufre estrés emocional como consecuencia del uso de palabras degradantes o amenazantes. Esto puede estar acompañado de signos, gestos y otras acciones. Por ejemplo, una conducta controladora, perturbar a alguien o aislarlo socialmente son tipos de abuso psicológico.
  • Abuso económico: Cuando una persona utiliza el dinero de otra, sin su consentimiento. Esto incluye el uso inapropiado de la orden de tutela o del poder legal.

“Fraude” se refiere a adueñarse, con pleno conocimiento, de beneficios o pagos a los que no tiene derecho alguno. Infórmenos si conoce a alguna persona que esté cometiendo fraude. Puede tratarse de un proveedor o un afiliado. Estos son algunos ejemplos de fraude en la atención médica:

  • Mentir en una solicitud.
  • Utilizar la tarjeta de identificación de un tercero.
  • Un proveedor (médico) que factura servicios que no se prestaron.
  • Servicio de transporte (abusar de su uso).

California Health & Wellness se toma muy en serio la averiguación y denuncia del fraude y del abuso. Nuestro personal está disponible para hablar con usted al respecto. La dirección y los números de teléfono son los siguientes:

California Health & Wellness
Compliance Department
1740 Creekside Oaks Drive, Suite 200
Sacramento, CA 95833
1-877-658-0305 (TTY: 711)

También puede llamar a la línea directa de fraude, mal uso y abuso de California Health & Wellness, al 1-866-685-8664.

También puede informar el fraude y el abuso en la oficina de fraude de Medi-Cal. La dirección y el número de teléfono son los siguientes:

Office of the Attorney General
Bureau of Medi-Cal Fraud Unit
P.O. Box 944255
Sacramento, CA 94244-2550
Teléfono: 1-800-722-0432

Sus beneficios de atención médica se le brindan de acuerdo con su elegibilidad tanto para Medi-Cal como para el programa de atención administrada de Medi-Cal de California. No está permitido que comparta sus beneficios de Medi-Cal. La red de proveedores de California Health & Wellness también debe informar cualquier uso incorrecto de los beneficios a California Health & Wellness.  Además, California Health & Wellness debe informar cualquier uso incorrecto o ilegítimo de los beneficios a Medi-Cal. Si usa incorrectamente sus beneficios, podría perderlos. Medi-Cal también puede iniciar acciones legales en su contra si utiliza sus beneficios de forma indebida.

Si cree que un médico, un hospital, otro afiliado de California Health & Wellness u otra persona está usando incorrectamente los recursos de Medi-Cal o California Health & Wellness, infórmenos de inmediato. Investigaremos todos los casos de mal uso de los recursos. California Health & Wellness tomará muy en serio su llamado sobre fraude, abuso o mal uso. Llame a la línea directa de fraude, mal uso y abuso de California Health & Wellness, al 1-866-685-8664. No es necesario que nos brinde su nombre.

Si recibe una factura por servicios que nunca le prestaron, podría tratarse de un fraude. También puede llamar a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305. (Si usa un teléfono de texto [TTY], comuníquese al 711 con los servicios de retransmisión de mensajes de California y brinde el número 1-877-658-0305). Para informar casos de mal uso, fraude o abuso, recopile toda la información posible.

Para dar aviso de casos de mal uso, fraude o abuso, brinde toda la información posible. Esto simplificará la investigación.

Cuando informa con respecto a un proveedor (médico, dentista, asesor, etc.), es útil, aunque no obligatorio, mencionar lo siguiente:

  • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor.
  • Nombre y dirección del centro (hospital, servicios de enfermería en el hogar, agencia de atención médica en el hogar, etc.).
  • Número de Medi-Cal del proveedor y del centro, en caso de que lo tenga.
  • Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.).
  • Nombres y número de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación.
  • Fechas de eventos.

Resumen de lo sucedido.

  • Cuando informe con respecto a una persona que obtiene beneficios, mencione lo siguiente:
  • El nombre de la persona.
  • La fecha de nacimiento de la persona, o el número de caso, si lo tiene.
  • La ciudad donde reside la persona.
  • Detalles específicos sobre el mal uso, el abuso o el fraude.