Cómo denunciar el fraude, malgasto y abuso

El "fraude" ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene el derecho de recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor o un afiliado. Otros ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:

• Mentir en una solicitud
• Usar la tarjeta de identificación de otra persona
• Un proveedor (médico) que factura por servicios que no prestó
• Transporte (uso abusivo)

El malgasto es el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos e indirectos. El malgasto suele deberse al uso indebido de servicios.

El abuso ocurre cuando alguien le ocasiona a usted alguna lesión física, sexual o mental. Esto también puede ocurrir cuando alguien se aprovecha de sus recursos financieros.

• Abuso físico. Cualquier contacto inapropiado que ocasiona daños corporales. Por ejemplo, ser abofeteado, arañado o empujado. Otro ejemplo es ser amenazado con un arma, como un cuchillo o una pistola.
• Abuso sexual. Cualquier comportamiento sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su permiso. Esto puede incluir toques o roces a su área genital, nalgas o senos.
• Abuso mental. Cuando usted siente angustia emocional como resultado del uso de palabras humillantes o amenazantes. Esto también puede incluir señales, gestos y otras acciones. Por ejemplo, el comportamiento controlador, la vergüenza o el aislamiento social son tipos de abuso mental.
• Abuso financiero. Cuando alguien usa su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso indebido de tutela o poder notarial.

Usted confía en que su médico, cuidador o persona allegada lo cuidará. Usted cree que siempre tienen en cuenta sus mejores intereses. A veces, cuando alguien se ofrece a ayudarlo, puede aprovecharse de usted. Es importante reconocer las señales de negligencia, abuso y fraude. Si esto ocurre, es importante que lo denuncie. Esto le permitirá sentirse seguro y recibir la atención que necesita.

California Health & Wellness se toma en serio hallar y denunciar el fraude y abuso. Nuestro personal está disponible para conversar con usted al respecto. A continuación verá nuestra dirección y números de teléfono:

California Health & Wellness
Compliance Department
4151 E. Commerce Way
Sacramento, CA 95834
1-877-658-0305 (TTY: 711)

Puede llamar a la Línea directa de fraude, malgasto y abuso de California Health & Wellness al 1-866-685-8664.

También puede denunciar el fraude y abuso a la Unidad de fraude de Medi-Cal. La dirección y el número de teléfono son:

Office of the Attorney General
Bureau of Medi-Cal Fraud Unit
P.O. Box 944255
Sacramento, CA 94244-2550
Teléfono: 1-800-722-0432

Sus beneficios de atención médica se basan en su elegibilidad para Medi-Cal y para el programa de atención gestionada de Medi-Cal en California. No está permitido que comparta sus beneficios de Medi-Cal. Los proveedores de la red de California Health & Wellness deben informar cualquier uso indebido de los beneficios a California Health & Wellness. California Health & Wellness debe informar cualquier uso indebido o incorrecto de los beneficios a Medi-Cal. Si usa indebidamente sus beneficios, podría perderlos. Medi-Cal también podría entablar una demanda en su contra si usted utiliza sus beneficios de forma indebida.

Avísenos de inmediato si usted cree que un médico, hospital, otro afiliado de California Health & Wellness u otra persona está usando indebidamente los recursos de Medi-Cal o California Health & Wellness. Investigaremos todo uso indebido de los recursos. California Health & Wellness se tomará con seriedad su llamada sobre fraude, malgasto y abuso. Llame a la Línea directa de fraude, malgasto y abuso de California Health & Wellness al 1-866-685-8664. No tiene que revelarnos su nombre.

Si recibe una factura por servicios que no recibió, ello podría constituir fraude. Llame a Atención al Afiliado al 1-877-658-0305 (para TTY, comuníquese al 711 con los servicios de retransmisión de mensajes de California y brinde el número 1-877-658-0305). Para denunciar casos de malgasto, abuso o fraude, recopile toda la información posible.